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11. Espacios Laríngeos

 

 

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11.1 Introducción

En la laringe se pueden definir una serie de espacios potenciales y compartimentos que se encuentran delimitados entre los diferentes elementos estructurales que la configuran. Cada uno de dichos espacios o compartimentos queda separado anatómica y fisiológicamente de los vecinos por medio de barreras conectivas. La importancia de esta compartimentación reside por un lado en el hecho de que, tanto los procesos inflamatorios como los tumorales, en sus fases iniciales, quedarán limitados a uno de dichos compartimentos, sin embargo, en sus fases más avanzadas tenderán a progresar a través de las líneas que ofrezcan una menor resistencia hacia los espacios vecinos.

11.1 Clasificación

Desde un punto de vista puramente didáctico podríamos considerar que la laringe es un órgano tubular compuesto por tres capas dispuestas de forma concéntrica:

1.- La capa externa o esquelética, representada por los cartílagos hialinos (tiroides, cricoides y aritenoides) y el hioides, representaría el soporte estructural en el cual se insertarían los elementos ligamentosos y musculares, tanto extrínsecos como intrínsecos.

2.- La capa intermedia o fibroelástica, sin embargo, estaría constituida por unas condensaciones de tejido conjuntivo fibroelástico. A nivel de la supraglotis estaría representada por la membrana cuadrangular y a nivel gloto-subglótico por el cono elástico. La epíglotis, de características elásticas, se podría considerar, de forma arbitraria, como un componente de dicha capa intermedia a nivel supraglótico. La función fundamental de esta capa sería la de ofrecer soporte estructural a la capa interna. Esta capa presentaría una solución de continuidad a nivel de las aperturas de los ventrículos laríngeos.

3.- La capa interna o epitelial, estaría constituida por el revestimiento epitelial de la laringe que incluye características histológicas variables (escamoso o respiratorio) en función de su localización.

Así planteado el hilo argumental del presente capítulo podríamos considerar que los espacios intralaríngeos se encuentran situados entre dichas capas concéntricas, pudiendo clasificarse en base a su situación en dos grupos: profundos y superficiales.

Los espacios superficiales son en número de cuatro, y se encuentran situados entre las capas fibroelástica y epitelial: 1) espacios supraglótico, 2) espacio de Reinke, 3) espacio subglótico y 4) espacios cricoideo.

Los espacios profundos son en número de tres, y se encuentran situados entre las capas esquelética y fibroelástica: 5) los espacios paraglóticos y 6) el espacio pre-epiglótico.

11.3 Descripción

13.3.1 Espacio supraglótico

Es el espacio submucoso localizado entre el epitelio que tapiza la supraglotis y la capa intermedia de tejido fibroelástico a este nivel constituida por el cartílago epiglótico y membrana cuadrangular. Los límites de dicho espacio son: a nivel craneal el margen libre de la epiglotis, a nivel caudal el ligamento ventricular, y a nivel pósterolateral el ligamento aritenoepiglótico.

La capa fibroelástica intermedia presenta, a nivel de las fenestraciones del cartílago epiglótico, soluciones de continuidad que favorecerían la progresión de tumores desde este espacio submucoso superficial hacia el espacio pre-epiglótico.

13.3.2 Espacio de Reinke

Espacio subepitelial existente entre la membrana basal del epitelio a nivel de la glotis y el ligamento vocal. Se trata en realidad, de un espacio virtual limitadoventralmente por la adhesión íntima entre el epitelio y el tendón de la comisura anterior y dorsalmente por la adhesión del epitelio a nivel de la apófisis vocal del aritenoides. Sus límites craneal y caudal estarían representados por las líneas arcuatas superior e inferior que representan la transición entre el epitelio escamoso de la glotis y el respiratorio de la supra o subglotis. En base la adhesión epitelial a nivel de la comisura anterior, podemos hablar de la existencia de espacios de Reinke independientes derecho e izquierdo.

13.3.3 Espacio subglótico

Espacio submucoso existente entre el margen inferior de la glotis y el margen superior del cartílago cricoides. El elemento fibroelástico correspondiente a dicho espacio es el cono elástico. Su límite superior es la línea arcuata inferior, y el inferior la inserción del cono elástico en el margen superior del cartílago cricoides.

 

 

Fig 187.- Ubicación del espacio subglótico (lado izquierdo)

Fig 188.- Espacio subglótico lado izquierdo

Fig 189.- Espacio subglótico, lado izquierdo, con el epitelio que lo recubre

Fig 190.- Elementos musculares que limitan lateralmente el espacio subglótico. Lado izquierdo

Fig 191.- Espacio subglótico. Lado izquierdo

Fig 192.- Espacio subglótico. Corte axial

 

13.3.4 Espacio cricoideo

Región de tejido conjuntivo laxo situado entre el epitelio y el pericondrio interno del cartílago cricoides. A este nivel no existe representación de la capa fibroelástica intermedia, que finalizaría con el cono elástico insertado en el borde superior del cartílago cricoides. Algunos autores consideran este espacio incluido en el subglótico, dado que no existen elementos anatómicos que separen el compartimento submucoso de ambas regiones.

13.3.5 Espacio paraglótico

Se encuentra limitado lateralmente por la cara interna del ala del cartílago tiroides y la membrana tirohioidea adyacente, medialmente por la membrana cuadrangular y el cono elástico, y posteriormente por la reflexión que hace la mucosa de la pars membranosa del seno piriforme a este nivel. El espacio paraglótico se encuentra abrazando al ventrículo laríngea y su sáculo, que son expansiones de la capa mucosa de la laringe hacia los espacios profundos a través de la solución de continuidad existente en la capa fibroelástica intermedia.El espacio paraglótico podría dividirse en dos segmentos: una porción inferior o muscular, que contendía de forma preferente la musculatura intrínseca que se correspondería con las porciones glótica y subglótica; y una porción superior, que se correspondería con la porción supraglótica, compuesta por tejido areolar y elementos glandulares. En esta región superior se encontrarían además del ventrículo y sáculo laríngeo las porciones más craneales del músculo tiroaritenoideo.

El límite anterior del espacio paraglótico es adyacente al límite posterior del espacio preepiglótico. En la porción superior de esta zona de relación no existen estructuras que los separen, por lo que se establece una continuidad anatómica entre ambos espacios. En la porción inferior existe, sin embargo, una condensación de tejido fibroso dispuesto entre el cartílago tiroides y el músculo tiroaritenoideo, que recibe el nombre de ligamento tiroglótico, que separa los espacios. Este ligamento tiroglótico se ha descrito como una barrera efectiva que limita la progresión tumoral a dicho nivel.

Un punto débil a nivel del espacio paraglótico aparece a nivel cricotiroideo. La membrana cricotiroidea existe tan sólo como tal membrana a nivel de la línea media, lateralmente es más apropiado hablar de espacio cricotiroideo, en este nivel las fascias de los músculos tiroaritenoideo y cricoaritenoideo lateral aparecen en contacto, y es a través de este espacio cricotiroideo lateral. carente de estructuras membranosas limitantes, donde es fácil la exteriorización de los procesos inflamatorios o tumorales que afecten al espacio paraglótico.

 

 

Fig 193.- Espacio paraglótico izquierdo. Se ha separado del tejido adiposo

Fig 194.- Espacio paraglótico izquierdo sin su contenido. Relación con la cara interna del ala tiroidea

Fig 195.- Espacio paraglótico derecho. Obsérvese la red vascular que lo atraviesa

Fig 196.- Visión lateral del espacio paraglótico derecho. Ausencia del ala tiroidea


 

Fig 197.- Contenido vascular del espacio paraglótico, a expensas del paquete laríngeo superior. Visión lateral derecha

Fig 198.- Espacio paraglótico. Corte axial

Fig 199.- Espacio paraglótico. Corte axial

 

13.3.6 Espacio pre-epiglótico

El espacio pre-epiglótico tiene forma de pirámide invertida que contiene tejido areolar laxo y grasa. En el plano sagital, los límites de dicho espacio son: cranealmente el ligamento hioepiglótico, ventralmente la membrana tirohioidea y el cartílago tiroides, y póstero-inferiormente por el cartílago epiglótico y la membrana tiroepiglótica.

En el plano horizontal, el espacio preepiglótico se localiza ventral, lateral y pósterolateral al cartílago epiglótico. El límite ánterolateral lo constituyen la membrana tirohioidea y las láminas del cartílago tiroides, y el límite posterior la epíglotis y, cuando la porción más inferior de la misma se va adelgazando, la porción más ventral de la membrana cuadrangular. El límite posterior de dicho espacio se corresponde con una línea vertical que dividiese el ala tiroidea en dos mitades anterior y posterior.

A nivel pósteroinferior, el espacio preepiglótico se continua con el espacio paraglótico. Se ha descrito que en la línea media de este espacio existe una condensación de tejido fibroso, dispuesto en un plano sagital, que divide al espacio preepiglótico en dos porciones derecha e izquierda.

 

 

Fig 200.- Espacio preepiglótico. Corte sagital de la laringe

Fig 201.- Espacio preepiglótico. Se ha seccionado parcialmente el cartílago tiroideo

Fig 202.- Ubicación del espacio preepiglótico. Se ha rechazado la epiglotis dorsalmente. A los lados se observa la continuidad con los espacios paraglóticos (por dentro del cartílago tiroideo)

Fig 203.- Límite superior del espacio preepiglótico. Se ha rechazado cranealmente el epitelio de la vallécula.

Fig 204.- Visión superior del espacio preepiglótico

Fig 205.- Límite superior del espacio preepiglótico sin el epitelio de la vallécula


 

Fig 206.- Visión anterior del espacio preepiglótico sin el hioides

Fig 207.- Relación entre el espacio paraglótico derecho y el espacio preepiglótico. (Se ha separado el ala derecha del cartílago tiroideo)

Fig 208.- Límite anterior del espacio preepiglótico (sin el hioides)

Fig 209.- Visión superior del espacio preepiglótico. En el lado derecho se ha vaciado el contenido adiposo

 

 

Fig 210.- Espacio preepiglótico enmarcado anteriormente por el hioides

Fig 211.- Espacio preepiglótico. Corte sagital

Fig 212.- Espacio preepiglótico. Límites inferiores divididos por el ligamento tiroepiglótico


 

Sañudo J.R. (*), León X (**), Mirapeix M.R. (*) y Quer M. (**)

(*)Departamento de Ciencias Morfológicas. Unidad de Anatomía Humana y Embriología. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona.

(**) Servicio de ORL. Hospital de Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.